אני מצהיר כי נרשמתי למפגש סופשבוע אבות וילדים שאורגן בידי עמותת דרך גבר בחוות נוטרה ברמת הגולן.

אני מצהיר כי אני הוא האחראי היחידי לשלומי ולשלומם של ילדיי במהלך הסופשבוע.

ידוע לי שמדובר במפגש חברים המאורגן בידי מתנדבים. 
המארגנים אינם אחראים על שלומם הפיזי והנפשי שלי ושל ילדיי במהלך הסופשבוע, והדבר באחריותי בלבד.

אני מבין כי המדובר במפגש סופשבוע של חברים יחד עם ילדיהם, ואני הוא האחראי היחידי לשלומי ולשלומם של ילדיי במהלך הסופשבוע.

המפגש הינו בטבע על כל הסיכונים הנובעים מכך. ואדאג לא לסכן את עצמי ואת ילדיי.

למיטב ידיעתי המצב הבריאותי שלי ושל ילדיי הבאים איתי תקין לחלוטין ומאפשר את השתתפותי בסופשבוע, ואין בעיות רפואיות או אחרות המונעות ממני ומילדיי את הפעילות האמורה.

האוכל מבושל ומוכן על ידי האבות והילדים המשתתפים במפגש ואני אדאג לי ולילדיי ולרגישויות המיוחדות שלנו אם ישנן.